Guies i Protocols

Guia de pràctica clínica per al diagnòstic i tractament de la dispèpsia i les malalties relacionades amb la infecció per Helicobacter pylori a l’atenció primària. 2000

Definició de dispèpsia

    Es defineix com a dispèpsia tot símptoma o grup de símptomes abdominals, episòdics o persistents, i que els malalts o els metges atribueixen a alteracions del tracte digestiu superior.

Epidemiologia de la dispèpsia

    Té una prevalença d’un 20-30% en població general, amb una incidència anual d’un 5%. Representa entre un 2 i un 5% dels motius de consulta a l’atenció primària.

Epidemiologia de la infecció per Helicobacter pylori

    La infecció per Helicobacter pylori és molt prevalent al nostre país. Per sobre dels 60 anys més del 50% dels individus estan infectats. A més de l’edat, el factor de risc més important per estar infectat és el nivell socioeconòmic baix.

Causes de dispèpsia

    Les causes de dispèpsia es mostren a la Taula 1. El diagnòstic diferencial comprèn la dispèpsia funcional (40-60%) i la dispèpsia orgànica, que inclou l’úlcera gàstrica o duodenal (25-30%), la malaltia per reflux gastro-esofàgic (5-15%) i el càncer gàstric (< 1%). També poden cursar amb dispèpsia altres malalties a on rarament és el símptoma predominant.
    L’alcohol, el tabac i la majoria de fàrmacs (i especialment els antiinflamatoris no esteroidals) també són una causa freqüent de dispèpsia.

Taula 1: Classificació etiològica de la dispèpsia

1)	Orgànica		2)	Dispèpsia funcional
	Digestiva Malaltia ulcerosa Malaltia per reflux gastro-esofàgic Càncer gàstric Colecistitis crònica Pancreatitis crònica Càncer de pàncreas No digestiva Insuficiència cardíaca congestiva Insuficiència renal crònica Diabetes mellitus Altres malalties endocrinològiques Tòxiques: Fàrmacs Tabac Alcohol

Estratègia diagnòstica en la dispèpsia

    La prova diagnòstica d’elecció en malalts amb dispèpsia és l’endoscòpia digestiva alta. Aquesta prova és molt superior, en sensibilitat i especificitat, a la radiologia amb contrast i hauria de ser accessible per tots els metges d’atenció primària. Ara bé, no tots els malalts amb dispèpsia han de ser sotmesos a una endoscòpia.
    En malalts amb símptomes d’alarma (com pèrdua de pes, hemorràgia digestiva, anèmia o disfàgia) o en majors de 45 anys, cal fer una endoscòpia quan abans millor. En cas que aquesta prova no sigui accessible, cal derivar el malalt a un centre des d’on se li pugui demanar.
    En malalts menors de 45 anys sense signes d’alarma, s’aconsella un tractament empíric de 2-3 setmanes segons els símptomes predominants: en cas de predomini de símptomes ulcerosos s’aconsella tractament amb antiàcids i/o anti-H₂, mentre que si predominen els símptomes de dismotilitat, s’aconsellen els procinètics. Passat aquest període, cal suspendre el tractament i si no hi ha millora o existeix recurrència dels símptomes, cal demanar una endoscòpia digestiva alta.
    No és aconsellable de continuar un tractament empíric de forma crònica sense haver realitzat una endoscòpia i tenir un diagnòstic acurat.
    L’estratègia d’investigar en tot malalt amb dispèpsia la infecció per Helicobacter pylori amb una prova no invasiva (test de l’alè amb C₁₃ o serologia) es justifica en base a una prevalença baixa de la infecció i un cost molt elevat de l’endoscòpia. Donat que aquestes condicions no es donen en el nostre mitjà, ara per ara no és recomanable. De totes maneres, allà on no hi hagi una bona accessibilitat a l’endoscòpia, l’estratègia definida pot ser acceptable.
    En els malalts en els quals s’indiqui l’endoscòpia cal evitar el tractament amb fàrmacs que interfereixin temporalment en el diagnòstic de la infecció per Helicobacter pylori (inhibidors de la bomba de protons, antibiòtics, bismut i probablement, anti-H₂) almenys 2 setmanes abans no es realitzi l’endoscòpia.

Estratègia terapèutica

    En tots els malalts, la primera mesura és retirar els fàrmacs que no siguin indispensables, recomanar l’abstinència d’alcohol i de tabac i revisar els hàbits dietètics.

1. Malaltia ulcerosa

   1. Duodè (Úlcera duodenal, duodenitis erosiva, bulb duodenal inflamatori deformat, bulb cicatritzal). Donada l’alta prevalença de la infecció per Helicobacter pylori en aquesta malaltia, es recomana l’eradicació empírica quan el diagnòstic sigui ferm

   2. Estómac (Úlcera gàstrica). Per a prendre decisions terapèutiques cal disposar de biòpsies per estudi histològic i descartar procés neoplàsic i fer el diagnòstic de la infecció per Helicobacter pylori

2. Dispèpsia funcional

   En els malalts en els quals després d’exhaurir les proves diagnòstiques siguin diagnosticats de dispèpsia funcional, cal fer tractament dels símptomes de forma individualitzada, doncs actualment no hi ha una evidència clara sobre quin és el millor tractament per a aquests malalts.

Seguiment

    Els malalts amb úlcera duodenal no complicada, un cop fet el tractament eradicador, poden considerar-se curats si romanen asimptomàtics i no cal ni confirmar l’eradicació ni repetir l’endoscòpia.
    Els malalts amb úlcera gàstrica han de ser sotmesos a una nova endoscòpia entre 6-8 setmanes després d’acabar el tractament eradicador per confirmar amb biòpsies l’absència de malignitat, l’eradicació i la cicatrització de l’úlcera. Si aquesta ha cicatritzat, poden considerar-se curats i no cal i no cal fer cap seguiment.

Indicacions de l’eradicació de la infecció per Helicobacter pylori

Cal eradicar la infecció per Helicobacter pylori

1. En malalts amb úlcera gàstrica o duodenal. Aquesta recomanació s’estén especialment als malalts ulcerosos diagnosticats fa temps i als intervinguts quirúrgicament, estiguin o no simptomàtics i facin o no tractaments de manteniment.

2. També està indicada l’eradicació en malalts amb limfoma MALT de baix grau i després de la resecció quirúrgica d’un carcinoma gàstric.

No cal eradicar la infecció per Helicobacter pylori

1. En malalts amb dispèpsia infectats per Helicobacter pylori que no han estat investigats adequadament.

2. En malalts amb endoscòpia normal i/o lesions inespecífiques (antritis eritematosa, antro-duodenitis eritematosa, gastritis erosiva lleu) encara que tinguin lesions histològiques (gastritis crònica atròfica o metaplàsia intestinal).
3. En malalts amb malaltia per reflux gastro-esofàgic.
4. De manera profilàctica en malalts no ulcerosos que han de prendre antiinflamatoris no esteroidals.
5. No hi ha acord sobre la idoneïtat de l’eradicació en malalts ulcerosos que hagin de prendre antiinflamatoris no esteroidals. Ara bé, en aquests malalts és obligatori el tractament preventiu amb inhibidors de la bomba de protons.

Tractament eradicador de la infecció per Helicobacter pylori

Les pautes recomanades es troben a la taula 2

Taula 2: Pautes per a la eradicació d’Helicobacter pylori

1) Pauta recomanada

Omeprazol (20 mg/12h) o Lansoprazol (30 mg/12h) o Pantoprazol (40 mg/12h)
 + 
Claritromicina (500 mg/12h)
 + 
Amoxicil·lina (1.000 mg/12h)
7 dies de tractament

2) Pautes alternatives (especialment en malalts al·lèrgics a la penicil·lina)

Omeprazol (20 mg/12h) o Lansoprazol (30 mg/12h) o Pantoprazol (40 mg/12h)
 + 
Claritromicina(500 mg/12h)
 + 
Metronidazol (500 mg/8h) o Bismut col·loïdal (120mg/6h)
7 dies de tractament

3) En cas de fracàs d’una primera pauta d’eradicació, s’aconsella revisar l’adherència al tractament i pot ser útil assajar la pauta:

Omeprazol (20 mg/12h) o Lansoprazol (30 mg/12h) o Pantoprazol (40 mg/12h)
 + 
Bismut col·loïdal (120 mg/6h)
 + 
Metronidazol (500 mg/8h)
 + 
Tetraciclina (500 mg/6h)
14 dies de tractament

Donada l’alta eficàcia del tractament eradicador en la cicatrització ulcerosa, no és necessari perllongar el tractament antisecretor

Resistències d’Helicobacter Pylori als antimicrobians utilitzats

    La resistència primària a claritromicina està al voltant del 5-6%. La resistència a metronidazol està entre un 20 i un 40%. La resistència a amoxicil·lina i tetraciclina, si bé està documentada, és molt rara.

Confirmació de l’eradicació de la infecció per Helicobacter pylori

Cal confirmar l’eradicació

1. En malalts amb úlcera duodenal complicada (hemorràgia o perforació), amb úlcera gàstrica, amb limfoma MALT de baix grau o als quals s’ha ressecat un adenocarcinoma gàstric

2. En malalts que continuïn amb símptomes després del tractament.

No cal confirmar l’eradicació

1. En malalts amb úlcera duodenal que romanguin asimptomàtics després del tractament.

    La prova d’elecció per a la confirmació de l’eradicació és la prova de l’alè amb C₁₃ en aquells malalts als quals no calgui repetir l’endoscòpia. Cal realitzar-la almenys dos mesos després d’haver acabat el tractament. Si cal repetir l’endoscòpia, l’eradicació pot confirmar-se amb un test de la ureasa.
    Els malalts en els quals fracassen dos intents d’eradicació, han de ser enviats al digestòleg.

Aquest document ha estat elaborat pels membres de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària i la Societat Catalana de Digestologia:
R. Azagra, M Barenys, J Benavent, JM Bordas, M Forné, JJ Mascort, G. Martínez, F. Mearin, JL Piñol, JM Piqué, E Saperas