Guies i Protocols

Recomanacions per al diagnòstic i tractament de l'Hemorràgia digestiva alta aguda no varicosa

L’hemorràgia digestiva alta és una emergència clínica freqüent amb una mortalitat del 5-10%. El principal factor de mal pronòstic és la recidiva precoç que es produeix en el 20% dels casos.

Principals factors pronòstics de mala evolució

Factors clínics.

· Edat > 60 anys.
· Presència de malalties associades: cardiopatia isquèmica, insuficiència cardíaca, malaltia pulmonar obstructiva crònica, insuficiència renal crònica, cirrosi, diabetis mellitus, alteracions neurològiques, neoplàsies i anticoagulació.
· Shock hipovolèmic.

Factors endoscòpics.

· Tipus de lesió sagnant.
· Localització de l’úlcera: part alta de la petita curvatura gàstrica, cara posterior del bulb duodenal.
· Mida úlcera > 2 cm.
· Signes endoscòpics d’hemorràgia recent.

Incidència de recidiva hemorràgica segons els signes d’hemorràgia recent

Signe d’hemorràgia recent	Recidiva hemorràgica
Úlcera neta	2 % (0-5%)
Úlcera amb restes d’hematina	7% (5-10%)
Úlcera amb coàgul adherit	22% (14-37%)
Vas visible no sagnant	43% (35-55%)
Hemorràgia activa	55% (17-100%)

Avaluació i tractament inicials

1. Anamnesi i exploració física. 2. Confirmació de l’hemorràgia digestiva:- Sonda naso-gàstrica i tacte rectal.
3. Avaluació hemodinàmica :

Gravetat de l’hemorràgia	Alteracions hemodinàmiques
Hemorràgia lleu	Tensió Arterial Sistòlica (TAS)>100 mm Hg i Freqüència Cardíaca (FC) < 100 ppm
Hemorràgia greu	TAS < 100 mmHg i/o FC >100 ppm Signes d’hipoperfusió perifèrica

Mesures generals

1. Actuacions inicials. 1. Catèters venosos: 1-2 vies perifèriques gruixudes. 2. Reserva de concentrats d’hematies. 3. Analítica amb proves de coagulació. 4. Reposició de la volèmia. 5. En cas d’hemorràgia greu valorar: oxigenoteràpia, via central, sonda vesical, intubació traqueal i necessitat de cures intensives.

2. Transfusió: Valorar concentrats d’hematies amb hematòcrit < 25% o Hb < 8 g/dL i plasma fresc en cas de politransfusió.

3. Control de constants vitals.

4. Alimentació: aconsellable dejuni o dieta líquida durant les primeres 24 h.

Endoscòpia digestiva alta

És una exploració imprescindible que permet establir el diagnòstic i el pronòstic, i aplicar el tractament. Els pacients s’han de monitoritzar adequadament.

Moment de realització de l’endoscòpia. 1. S’ha de fer després d’aconseguir l’estabilització hemodinàmica del pacient. 2. S’hauria de realitzar dins les 12 hores següents a l’ingrés, i mai més tard de les 24 hores. 3. Avaluar el risc/benefici en: IAM, insuficiència respiratòria, cirurgia recent, etc.

Descripció de les troballes. Descripció de lesions i signes d’hemorràgia recent. A les úlceres es pot utilitzar la classificació de Forrest.

Classificació de Forrest	Troballa endoscòpica
Hemorràgia activa Ia  Ib	Hemorràgia a raig Hemorràgia en babeig
Hemorràgia recent IIa IIb IIc	Vas visible no sagnant Coàgul adherit Hematina
Absència signes de sagnat III	Base de fibrina

Estratificació en grups de risc

A l’ingrés del pacient, podem estimar el risc de recidiva i mortalitat utilitzant l’índex de Rockall.

Variable	Puntuació
Edat (anys) · < 60 · 60 - 79 · > 80	0 1 2
Estat circulatori - No shock (TAS > 100 i FC < 100) - Taquicàrdia (TAS > 100 i FC > 100) - Hipotensió (TAS < 100)	0 1 2
Malalties associades - Cap malaltia - Cardiopatia isquèmica, ICC, altres (veure 1ª taula) - IRC, cirrosi, neoplàsia	0 2 3
Diagnòstic - Mallory-Weiss. No lesions. No signes HR - Tots els altres diagnòstics - Neoplàsia EGD	0 1 2
Signes d’hemorràgia recent (HR) - No estigmes. Hematina - Sang fresca a estómac, HDA activa, VVNS, coàgul	0 2

ICC: insuficiència cardíaca; IRC: insuficiència renal crònica;
EGD: esòfago-gastro-duodenal; VVNS: vas visible no sagnant.
Risc baix: <2 punts (*); intermig: 3 – 4 p.; alt: > 5 p.
(*) Seran de risc intermig els pacients als que l’endoscòpia no identifica cap lesió i a més a l’estómac hi ha sang fresca o l’hematòcrit és inferior a 30% o ha presentat hipotensió
(TAS < 100 mmHg).

Actuació en funció del grup de risc

Baix risc. 1. No cal dejuni. 2. No cal recol·locar sonda naso-gàstrica. 3. Tractament oral d’eradicació. 4. Considerar alta abans de 24 h.
Risc Intermig/alt. 1. Monitoritzar constants vitals. 2. Avaluar si cal pressió venosa central i control diüresis. 3. Sonda naso-gàstrica: aconsellable en pacients amb signes endoscòpics d'alt risc. 4. Dejuni o dieta líquida durant 24 hores. 5. Alta a partir de 3-4 dies.

Tractament endoscòpic

És la mesura inicial fonamental. Disminueix la recidiva hemorràgica, la necessitat de cirurgia i la mortalitat.

Indicacions: És el tractament d'elecció a l’úlcera pèptica amb: 1. hemorràgia activa, 2. vas visible, 3. coàgul adherit.

Si hi ha aquests signes d'hemorràgia recent es pot aplicar teràpia endoscòpica a: úlcera esofàgica, Mallory -Weiss i lesions vasculars.

Tècnica hemostàtica: Habitualment s'injecta al voltant i sobre del vas sagnant 5 a 20 ml d’adrenalina a l’1/10000. És opcional associar 5-10 ml de polidocanol a l’1%. Es poden utilitzar mètodes tèrmics.

Controls endoscòpics. No és necessari control endoscòpic rutinari de lesions tractades. Només cal en cas de recidiva o per obtenir biòpsies (s’han de fer sempre a l’úlcera gástrica i esofàgica per a descartar neoplàsia).

Tractament farmacològic

Tractament de l’episodi d’hemorràgia digestiva alta:

1. Inhibidor de la bomba de protons (IBP) oral tan bon punt s’iniciï la dieta. 2. En pacients d’alt risc de fracàs del tractament endoscòpic (ulcus > 2 cm o de cara posterior de bulb duodenal o vas visible de gran calibre), un IBP - omeprazol o pantoprazol -e. v. 80 mg en bolus + perfusió 8 mg per hora durant 3 dies pot disminuir la taxa de recidiva hemorràgica.

Cicatrització i prevenció de recidiva: La prevalença d’infecció per Helicobacter pylori és superior al 95% en l’ úlcera duodenal i la duodenitis, i al 80% en la úlcera gàstrica. Per tant, es recomana: 1.Tractament eradicador empíric a tots els pacients amb úlcera gàstrica o duodenal o erosions. 2. Mantenir IBP 4 setmanes a l’úlcera duodenal, 8 setmanes a la gàstrica. 3. Si requereix anti-inflamatoris no esteroïdals de manera continuada co-terapia amb IBP.

Tractament de la infecció per Hp

IBP dosi estàndard /12h + claritromicina 500 mg/12h + amoxicil·lina 1g/12h, durant 7 dies. En cas d’al·lèrgia a la penicil·lina, metronidazol 500 mg/12h.

Cal confirmar l’èxit del tractament, al menys 4 setmanes després d’acabat el tractament eradicador i antisecretor, amb la prova de l’alè amb urea-C 13. Quan es requereix una segona endoscòpia (úlcera gàstrica) es pot avaluar la curació mitjançant estudi histològic.

Fracàs del tractament: tractament de segona línia amb un IBP/12h, tetraciclina 500 mg/8h, metronidazol 500mg/8h i subcitrat de bismut 120 mg/8h durant 7 dies.

Tractament de la persistència o recidiva hemorràgica

Definició: Presència d’hematemesi o bé signes d’activitat hemorràgica (aspirat gàstric hemàtic i/o melenes) + signes d’hipovolèmia (TAS < 100 mmHg i/o FC > 100 ppm) o anemització (davallada de l’hemoglobina > 2 g/dL en un període < 12 hores).

Tractament: veure algoritme.

Tractament quirúrgic

Indicacions: 1.Hemorràgia massiva. 2.Sagnat arterial actiu que no es controla amb el tractament endoscòpic. 3. Fracàs del tractament endoscòpic (veure algoritme).

Tipus de tractament:

1. Úlcera gàstrica: resecció en "cuña" de la lesió o sutura simple. En alguns casos pot ser necessari gastrectomia parcial + gastroentero-anastomosi en Y de Roux.

2. Neoplàsia gàstrica: gastrectomia parcial o total + reconstrucció en Y de Roux.

3. Úlcera duodenal: sutura de l’ulcus. Si es realitza piloroplàstia caldrà practicar vagotomia troncular. Es pot lligar l’artèria gastroduodenal.

4. Dieulafoy: sutura simple o una resecció en "cuña".

Han participat en la redacció de les següents recomanacions:
Coordinador: Dr. Faust Feu.
Societat Catalana de Digestologia: Drs. Càndid Villanueva, Esteve Saperas, Joan Saló, Ramon Planas, Jordi Guardiola i Xavier Calvet.
Societat Catalana d'Endoscòpia Digestiva: Drs. Agustí Panadès i Enric Brullet.
Societat Catalana de Cirurgia Digestiva: Drs Pablo Moreno i Jaume Fernández Llamazares.